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N.B.S. Exp. 6199.
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
SALA DE CASACION CIVIL
Magistrado Ponente:
NICOLAS BECHARA SIMANCAS
Bogotá, D. C., trece (13) de septiembre de dos mil dos (2002).
Ref.: Exp. No. 6199
Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por el demandante contra la sentencia de 7 de mayo de 1996, dictada por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar, en el proceso ordinario promovido por Efraín Araque Bautista, en representación de su hijo FABIAN ALBERTO ARAQUE ZUTA, frente a GUILLERMO OROZCO MARTINEZ.
ANTECEDENTES
I.- En demanda presentada el 13 de septiembre de 1991, el actor solicitó declarar al demandado como civilmente responsable de los perjuicios que ocasionó en el curso de atención médica que produjo una gangrena y pérdida de su pierna izquierda al paciente Fabián Alberto Araque Zuta, y condenarlo, en consecuencia, al pago de perjuicios materiales y morales, los primeros estimados en $51'800.000 y los segundos en el equivalente a un mil gramos oro.
II.- Los hechos afirmados por el demandante se compendian a continuación:
Fabián Alberto Araque Zuta, menor que sufrió una caída el 3 de junio del "año cursante", fue llevado por sus progenitores el día 5 de ese mes a consulta del facultativo Guillermo Orozco Martínez, quien, luego de examinar una radiografía tomada previamente al paciente, le colocó un yeso a manera de tratamiento para la lesión ortopédica que diagnosticó. Minutos después, aún en el consultorio, notando que el pie enyesado adquiría una coloración oscura, los padres del menor notificaron de ello al médico y éste ordenó a su auxiliar que lo limpiara porque estaba sucio, y, además, los tranquilizó con la manifestación de que el hecho era normal.
Esa noche el paciente no pudo conciliar el sueño a causa del dolor y, por ello, la mañana siguiente fue llevado al mismo galeno, quien al examinarlo le quitó el yeso y dejó al descubierto la pierna hinchada y negruzca. El facultativo informó, inmediatamente, que no continuaría asistiendo al menor porque carecía de los aparatos necesarios para tratarlo, y lo remitió al Hospital Rosario Pumarejo de López prometiendo que allí lo atendería. Los padres llevaron su hijo a la Clínica del Cesar, donde informaron, ante preguntas, que la atención médica la venía prestando el demandado, por lo que allí les insinuaron trasladar al paciente a la Clínica Valledupar pues de esta era socio el tratante.
De esta última institución, en presencia de la madre del actor y de Ana Ortiz, informaron al demandado que uno de sus pacientes se encontraba allí, y él, en respuesta, ordenó que sacaran rápido al niño y lo enviaran al hospital. En éste lugar hicieron saber que era necesario amputarle la pierna izquierda por presentar "gangrena abanzada" (sic), y luego que el padre del menor intentara, sin éxito, que el demandado lo asistiera, porque a ello se negó, los médicos del hospital realizaron dicha mutilación para salvarle la vida.
De lo ocurrido es responsable el demandado, quien violó el contrato de prestación de servicios y por su negligencia e imprudencia, no propias del profesional en medicina, permitió que el menor perdiera su pierna, causándole daño físico irreparable y daño moral de por vida.
III.- En su respuesta el demandado negó la mayoría de hechos afirmados por el demandante, aclaró que el trauma sufrido por el menor tuvo ocurrencia el 2 de junio de 1990 y admitió haberle enyesado la pierna el 5 de ese mes, lo mismo que haberlo remitido al Hospital Rosario Pumarejo de López. Adicionalmente alegó "CULPA DE TERCERO" a título de excepción.
IV.- El Juzgado de primera instancia, que para la sentencia lo fue el Primero Civil del Circuito de Valledupar, desestimó las pretensiones mediante fallo de 21 de noviembre de 1994.
V.- La parte actora apeló el fallo y este fue confirmado por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar en sentencia de 7 de mayo de 1996.
FUNDAMENTOS DE LA SENTENCIA
DEL TRIBUNAL
Tras recordar las partes del proceso, los hechos afirmados en la demanda y lo ocurrido en la primera instancia, el sentenciador encuentra que se debate sobre la responsabilidad civil por incumplimiento de obligación contractual, señalando, en consecuencia, que incumbe al demandante probar a plenitud "los tres elementos clásicos: hecho ilícito, culpa y daño".
Descendiendo a la prueba, y afirmando que la cuestión debatida versa sobre "un tópico científico, que escapa a los limitados conocimientos jurídicos", el fallo explica que el punto fue sometido a peritaje y que acoge como definitivo el concepto de 27 de marzo de 1996 del Instituto de Medicina Legal, en el que se reputa como "adecuado e idóneo el procedimiento" aplicado a la extremidad fracturada, por hallarlo fundado "en las demás pruebas que obran en el proceso" y en la historia clínica que elaboró el propio demandado, de conformidad con la cual al paciente se le colocó "una férula", no un "yeso cerrado", como aceptó, "sin fundamento probatorio alguno", el dictamen vertido por esa misma institución el 17 de julio de 1995, al que descarta, considerándolo, por ello, afectado de error grave. Agrega el fallador que el dictamen por él acogido es "prueba irrefragable" que establece, a plenitud, la idoneidad del comportamiento aquí censurado.
A lo dicho agrega el juzgador "que los factores determinantes de la desventura de FABIAN ALBERTO, fueron el manejo que le dieron sus padres al caso, puesto que por tratarse de una urgencia médica debieron concurrir inmediatamente al hospital; además el tratamiento del teguas o sobandero agravó el estado del paciente". Y apoyado en esa premisa, el fallo concluye que el daño corporal sufrido por el menor y las consecuencias de orden patrimonial allí originadas no son imputables al demandado, "porque lejos de acreditarse la conducta culposa por parte del médico tratante, lo que se probó plenamente fue su adecuado profesionalismo en el manejo de este tipo de casos".
EL RECURSO DE CASACION
Tres cargos formula el recurrente contra la sentencia del Tribunal, todos por la causal primera de casación, de los cuales la Corte, al amparo de la regla 3ª del artículo 51 del Decreto 2651 de 1991 (norma permanente por virtud de la Ley 446 de 1998), integrará y resolverá conjuntamente respecto del primero y el tercero, por estar llamados a prosperar.
CARGO PRIMERO
Sostiene que el fallo violó los artículos 63, 1602, 1603, 1604, 1613 y 1614 del Código Civil, y el 1° de la ley 67 de 1935, debido a error de derecho, porque el juzgamiento no se avino al artículo 187 del Código de Procedimiento Civil.
Para sustentar el error que denuncia, la censura dice que el Tribunal "no realizó comparación alguna entre los medios probatorios existentes en el proceso y por lo tanto erró en la apreciación de pruebas en conjunto", esto por haber concluido "sin más consideraciones que acogía la pericia del día 27 de marzo de 1.996 'porque está bien fundada en la historia clínica y apoyada en las demás pruebas que obran en el proceso'".
Destaca el censor, de los dos conceptos vertidos por medicina legal, que, luego de haber afirmado el primero que la intervención del médico no fue adecuada, por el incorrecto diagnóstico y la inapropiada terapia, y que el galeno demandado "no debió colocar un yeso cerrado sin establecer antes el estado vascular de la pierna, (...), y debió consignar los hallazgos de este examen en la Historia Clínica (que no se remitió)", el segundo dictamen, rendido a raíz de la objeción formulada contra aquél y ya teniendo a su alcance la historia clínica allí echada de menos, concluyó que fue "idóneo el procedimiento adelantado para manejar la fractura del paciente". A juicio del censor, la historia clínica que para esta última conclusión fue tenida en cuenta no sirve de base para ello, por haber sido elaborada por el demandado. Y teniendo por más cercana a la realidad la historia clínica del Hospital Rosario Pumarejo de López, de ella transcribe apartes en los que consta que un sobandero fue quien primero trató al paciente y que a éste le fue instalada una venda de yeso tipo bota alta, "y no precisamente una férula de inmovilización".
El impugnante indica que es parcializada la versión del médico Antonio Claret Parodis Movilla, por haber respondido, a una pregunta genérica, que el paciente había sido examinado un día antes de la amputación por un especialista que conocía "de sobra que esta contraindicado colocar un yeso circular, por lo que él procedió hacerle una férula de yeso"; y por haber contestado, después, que cuando revisó al paciente este "no tenía ni férula ni yeso circular, el yegó (sic) así sin yeso". Agrega el recurrente que el médico Carlos Alberto Peña Walteros no fue espontáneo al declarar, conforme lo intuyó el interrogador al preguntarle por qué recordaba con detalle lo ocurrido dos años y medio antes, cuestión a la que, dice, el testigo respondió con evasivas; además el censor tilda de insinuantes las preguntas formuladas por el apoderado del demandado. La versión del médico Manuel del Castillo Amaris también es reprochada por el casacionista, quien la tilda de insegura, por haber respondido ese testigo que "Un ortopedista puede poner un yeso no apretado yo eso la verdad yo no atiendo esos asuntos de ortopedia, yo atiendo es las heridas vasculares cuando el ortopedista considera que debe llamar al cirujano".
Advierte el casacionista, al ocuparse de la declaración de parte rendida por el demandado, que éste repite aquí lo dicho al contestar la demanda y acepta haberle colocado un yeso de inmovilización al menor. Del testimonio de Efraín Araque Bautista, padre del actor, destaca que aseguró que el demandado, con una sierra eléctrica manual traída por su secretaria, procedió a retirar el yeso de la extremidad del paciente y cuando "le quitó la mitad del yeso se descubrió completamente la pierna hizo un gesto se mandó la mano a la cabeza diciendo esta frase, que hice yo aquí Dios mío..". El estudio de patología también es recordado para sostener que su texto prueba que la extremidad amputada presentaba un edema severo, al igual que lo manifestó el radiólogo al diagnosticar, previa lectura de la radiografía tomada al paciente, "FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DE LA TIBIA. EDEMA SEVERO DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL CUELLO DEL PIE".
El recurrente concluye que la unión de los medios de prueba impide sustentar en ellos el dictamen de medicina legal que es pilar del fallo, y que otro hubiese sido el resultado, de haberse acertado en la apreciación conjunta de los elementos de convicción, por cuanto "de todo el haz probatorio se obtiene sin equívocos la prueba de la responsabilidad médica, como que el solo hecho de haber colocado yeso de bota alta sobre una pierna con severo edema denota ya la imprudencia y negligencia del médico que desencadenó la necrosis de la pierna izquierda del menor lesionado y por consiguiente la pérdida de este miembro..".
CARGO TERCERO
Enrostra al fallo la violación de la ley sustancial por evidentes errores de hecho al apreciar las pruebas, lo que, según el censor, produjo el quebranto, en vía indirecta, de las mismas disposiciones que el cargo primero adujo como violadas.
Aludiendo a la nota de 6 de junio de 1990, mediante la cual el demandado remitió al paciente, destaca el impugnante el pasaje donde consta que le "colocó yeso y se ordenó pierna en alto, por edema", para inferir que, de haber visto esta prueba, el juzgador habría concluido que el médico no instaló una férula de inmovilización porque el documento no lo precisó así, y, además, también hubiese caído en cuenta que la extremidad en alto allí referida "no se podría dar más que cuando el yeso es total". Luego, citando la historia clínica, resalta aquél la anotación de diversos hechos, como son, entre otros, que el menor fue tratado por un sobandero y al no advertir mejoría sus padres lo llevaron al médico demandado, que este inmovilizó la extremidad "con yeso a los 3 días de dicho cuadro", que le instaló "bota alta de yeso" y que le colocó "venda de yeso tipo bota alta"; fundado en ello, el censor asevera que, de haber sido concatenada esa memoria clínica con la que confeccionó el demandado, el Tribunal hubiese concluido que al paciente le colocaron yeso cerrado y que este obró como "desencadenante final de la necrosis", conforme lo dictaminó en la primera oportunidad el perito de medicina legal.
Por último, luego de afirmar que el punto central se reduce a determinar si el demandado colocó al paciente "un yeso tipo bota alta, o mejor llamado circular, que sería el desencadenante final de la necrosis causante de la amputación de la pierna" del actor, el recurrente destaca, del testimonio de Ana Lilia Ortiz de Calderón, los apartes que le sirven para afirmar que ella declaró que el demandado "sí colocó un yeso circular o tipo bota alta del que habla la historia clínica del hospital y que al día siguiente fue recortado para dejarlo, ahora sí, como una férula de inmovilización", lo cual no constituye un tópico científico pese a que, dice, así lo haya considerado el juzgador para no tener en cuenta esa versión.
CONSIDERACIONES
1.- Para resolver en la forma en que lo hizo, el Tribunal acogió la pericia de medicina legal fechada el 27 de marzo de 1996, aduciendo que ella "está bien fundada en la historia clínica y apoyada en las demás pruebas que obran en el proceso". Agrega que "la conclusión a que llegó la segunda peritación está afectada por error grave, al aceptar sin fundamento probatorio alguno que a FABIAN ALBERTO se le había aplicado un yeso cerrado, cuestión que no tiene soporte probatorio. En verdad, conforme a la historia clínica se le colocó una férula, que según los técnicos es la conducta a seguir". Es claro, pues, que, acogiendo la tercera peritación de 27 de marzo de 1996, el Tribunal concluyó que el médico demandado no colocó en la pierna afectada del menor bota alta de yeso, sino simplemente una férula, y es igualmente nítido que para dicho juzgador ese era el tratamiento adecuado a la afección, por lo que para él no emerge responsabilidad alguna.
2.- El ataque, integrado en la forma precedentemente dicha, acusa al fallo del ad quem de haber omitido el examen probatorio de conjunto ordenado en el artículo 187 del C. de P. C., y de dejar de apreciar, así mismo, algunos otros medios de convicción, que lo condujeron a sacar una conclusión contraevidente, toda vez que el médico demandado sí le colocó realmente al paciente una bota de yeso alta. Se examinará, entonces, a continuación y siguiendo la exposición del recurrente si la sentencia combatida está en realidad afectada por los señalados yerros, no sin antes examinar, porque así lo requiere previamente este caso en particular, cuáles de las pruebas cuyo examen se reclama de conjunto o que, en su caso, se dejaron de apreciar podrían respaldar efectivamente, por constituir yerros trascendentes, una decisión como la que propone el recurrente, vale decir, un fallo condenatorio para el demandado, porque de no ser así, no habría para qué examinarlas, pues lo vedan razones de evidente economía procesal.
3.- En ese orden de ideas se ha de ver, acorde con lo que plantea la propia acusación, que lo determinante para que se produzca el cambio de resultado en la conclusión del proceso querido por la censura, está en saber, a ciencia cierta, si lo colocado por el demandado en la pierna del paciente fue una bota alta de yeso o, lo que es lo mismo, un yeso circular, o si, por el contrario, fue simplemente una férula de yeso; aspecto sobre el que deberá entonces juzgarse la trascendencia del error, sin perder de vista, dentro del contexto de la acusación, que: unas pruebas refieren episodios sucedidos antes de la intervención médica del demandado; que otras establecen el alcance de esa intervención, describiendo que el demandado sí colocó a su paciente yeso circular, el que transformó después en simple férula antes de la remisión; y que unas terceras pruebas aluden específicamente a hechos posteriores a dicha remisión del paciente.
Como pruebas del grupo intermedio y preteridas por el Tribunal, cita el recurrente el testimonio de Ana Lilia Ortiz Calderón y el escrito o nota remisoria del paciente suscrita por el demandado, en las cuales encuentra ciertamente la Corte la comisión del yerro probatorio denunciado por la censura, porque ellas demuestran cabalmente que cuando el paciente llegó a la Clínica Valledupar y luego al Hospital Rosario Pumarejo de López, ya había sido despojado previamente del yeso circular, porque al haber asistido en las primeras horas de la mañana de ese día a consulta con el médico tratante demandado, éste procedió a hacer un corte lateral en la bota alta de yeso por él colocada el día anterior, de tal manera que la convirtió en una simple férula, con la que resultó el paciente a su salida del consultorio, y con la que a partir de ese instante hizo su tránsito por los aludidos centros de hospitalización.
En efecto, la testigo Ortiz Calderón, quien indica la razón de su dicho, declara que, el primer día de tratamiento, ella no entró a la consulta con el médico demandado, pero sí lo hicieron el menor y sus padres; que, a poco, salió el padre diciendo "que tenía que comprar los implementos para el yeso, gasa y otras cosas, al niño lo enyesaron"; que, al salir del consultorio, el menor tenía "la pierna toda enyesada hasta aquí" y el juzgado deja constancia de que la testigo "señala toda la pierna izquierda hasta la parte de arriba y dijo solamente le quedaron por fuera tres deditos". Expone adicionalmente que, en la noche, el niño lloró bastante por dolor; que al día siguiente regresaron todos (ella, los padres y el paciente) al consultorio del demandado, de cuya consulta, a la que no entró, salió el menor "con medio yeso" y la pierna de color "oscuro marrón". Preguntada sobre cuál mitad del yeso fue la que el demandado le quitó al paciente, respondió: "le quitó la parte de arriba, porque él primero le enyesó toda la pierna, como expliqué antes únicamente dejó tres deditos afuera, al día siguiente le quitó la parte superior de arriba (sic) quedándole la pierna descubierta en la parte de arriba pero toda la pierna estaba metida en la otra mitad del yeso...".
El escrito remisorio del paciente da cuenta, por su parte, "que ayer en las horas de la tarde se colocó yeso y se ordenó pierna en alto, por el edema, hoy es visto en consultorio con aumento del edema y frialdad en miembro izquierdo". De él destaca el recurrente que "si el juzgador hubiese analizado esta prueba y la hubiera confrontado con la sui generis historia clínica elaborada por el mismo médico demandado...habría, por lo menos, tenido la necesidad de realizar un análisis más a fondo de 'las demás pruebas que obran en el proceso' y habría llegado a la conclusión que si solamente era una férula lo que le colocó, así lo habría dicho en el documento remisorio echado de menos en el análisis de la prueba. Habría caído en cuenta también (añade) que la 'pierna en alto' de la que habla el documento preterido no se podía dar más que cuando el yeso es total, ya que la férula de inmovilización impide precisamente su movimiento".
4.- Y ciertamente esta prueba de la remisión médica, que no le fue enviada para lo de su cargo al legista, establece, como lo manifiesta el recurrente, un notorio antagonismo con la historia clínica incorporada al proceso por el demandado, por cuanto, en verdad, a diferencia de lo que sostiene esta última, la citada nota remisoria no ofrece duda en acreditar que lo colocado en la pierna del paciente no fue otra cosa que un "yeso", nota remisoria esa que, valga destacarlo, fue acompañada por el actor desde el inicio del proceso, en contraste con la referida historia clínica, que el demandado, no obstante el alcance del artículo 34 de la Ley 23 de 1981 no aportó al contestar la demanda sino más de 3 años después, cuando el a quo la requirió expresamente, conducta esta última que para la Corte, de un lado, no está en estricta consonancia con la misión del proceso judicial de hallar a toda costa la verdad, lo que le imponía al demandado, acorde con esa teleología, acompañar dicha prueba desde un principio, y, de otro, que permite deducir de allí, un comportamiento desleal de esa parte, todo lo cual traduce para esta Corporación un indicio en contra de la misma. Además, como anteriormente se indicó, el testimonio de Ana Lilia Ortiz Calderón desvirtúa la veracidad de la historia clínica hecha por el demandado en cuanto éste hubiese colocado al paciente férula de yeso, porque, según lo visto, es enfática en sostener que fue un yeso circular o bota alta de yeso lo que le colocó. La historia clínica está así mismo controvertida en lo que atañe a la manifestación de urgente hospitalización prescrita, según ella, por el médico tratante, pues lo que se desprende de la nota remisoria del paciente (fl. 3 C. 1) es que aquel asumió personalmente su tratamiento en tanto, después de colocarle el "yeso", le ordenó simplemente "...pierna en alto..."; de donde no es difícil concluir que el tratamiento escogido en principio por el galeno fue "yeso" y reposo, no la hospitalización inmediata descrita en la historia clínica.
Adicionalmente, como ya se insinuó, debe dejarse advertida la carencia de fuerza probatoria de la historia clínica aducida tardíamente por el demandado, no sólo por la duda que en cuanto a la veracidad de su contenido deja sin confrontación con el resto de la prueba, específicamente con el dicho de la señora Ortiz, sino por el indicio que en contra del demandado obra en consideración a la tardía aducción del documento, incorporado en oportunidad diferente a la contestación de la demanda, cuando desde entonces debía existir.
5.- Lo anterior sin contar que, al rendir declaración de parte, el demandado no negó que el último día del tratamiento hubiese dejado al "descubierto la pierna desde el muslo hasta el tobillo de la parte delantera"; y que en la declaración rendida por el padre del menor éste hubiese referido que, para conseguir ese resultado, el médico demandado utilizó una sierra eléctrica manual que le alcanzó su secretaria; y que la historia clínica elaborada por el demandado también está infirmada por el testimonio de Alvaro Angarita Quintero (fl. 149 C. 1) en lo tocante a la orden inmediata de hospitalización dispuesta por aquél desde la primera consulta, pues el citado declarante expone, dando la razón de su dicho, que prestó $200.000 al padre del menor para que éste lo pudiera hospitalizar el día de la amputación de la pierna, y que habiendo ido al hospital Rosario Pumarejo de López a enterarse de cómo seguía el estado de salud de aquél, escuchó a su progenitor decir que el demandado se había responsabilizado del tratamiento, atención por la que le cobró una remuneración de "$250.000 o $260.000"; versión que en este aspecto coincide con la declaración de Efraín Araque Bautista (fls. 177 a 180 C. 1), en la que éste asevera que el demandado se comprometió a proporcionar atención profesional al paciente, por cuyos servicios se pactaron honorarios de $250.000, de los cuales tenía que cancelarle los primeros $50.000 a los 15 días siguientes al de la colocación del yeso, cuando debía regresar con el menor a su consultorio, para una nueva revisión.
6.- Es de advertir, para claridad de las reflexiones precedentes, que los yerros asociados por la censura con pruebas distintas a las anteriores, resultan intrascendentes, por cuanto obviamente carecen de alcance para acreditar si fue "yeso" o, por el contrario, "férula" lo que el demandado colocó en la pierna del paciente. Esto último es lo que sin esfuerzo de mayor consideración encuentra la Corte que sucede con relación a las siguientes pruebas: la lectura de la radiografía practicada anticipadamente al menor; la historia clínica del Hospital Rosario Pumarejo de López; y los testimonios rendidos por los médicos Antonio Claret Parodis Movilla, Carlos Alberto Peña Walteros y Manuel Del Castillo Amarís; medios de convicción estos cuyo análisis consecuentemente se omitirá, no obstante que también fueron enviados al perito, porque la irrelevancia de los mismos surge patente ante el contenido del testimonio de Ana Lilia Ortiz Calderón, cuya credibilidad no ofrece duda, y la nota remisoria del paciente suscrita por el demandado.
7.- Dos errores evidentes muestra entonces el fallo cuestionado. De ellos, uno es el de haber sostenido que la pericia de 27 de marzo de 1996 estaba acertadamente fundada en la historia clínica y apoyada en las demás pruebas del proceso, y otro el de haber concluido que el dictamen de 17 de julio de 1995 erró gravemente por afirmar, sin prueba que lo fundase, que el demandado instaló al demandante un yeso cerrado o tipo bota alta.
La pericia de 27 de marzo de 1996 mal podía estar "bien fundada en la historia clínica y apoyada en las demás pruebas que obran en el proceso", cuando estas, vistas en la forma objetiva ya descrita, lo niegan. Siendo así que el proceso no presta apoyo a la pericia acogida sino que a esta se opone, por contradecirla, irrumpe la evidencia de uno de los errores ostensibles del fallo. Por añadidura, quedando sentado que esos mismos elementos impiden rechazar, como lo hizo el Tribunal, el concepto rendido por medicina legal el 17 de julio de 1995, y habiendo decidido el juzgador lo contrario, cuando era de acogerlo justo por hallar fundamento cierto en el entorno probatorio del caso, salta a la vista el doble yerro de la sentencia. Por cierto que para esa conclusión no es obstáculo que el cargo integrado deje fuera de ataque las versiones de Andrés Bornacelly, Paulina Daza de Martínez, Elizabeth Fragozo Ariza y Carmen María Pino Santiago, en cuanto, siendo testigos que sólo conocieron el caso después de la remisión, ninguno de ellos pudo conocer si al paciente le colocaron yeso cerrado o abierto, por lo que sus versiones son intrascendentes en lo relativo a ese concreto hecho, que es, sin duda, el punto central y definitorio de la controversia en casación. El testimonio de los tres primeros se circunscribe al momento para el cual ya había sido variada la situación inicial, según lo dicho atrás, y el de la última, persona que tomó la radiografía al menor antes de ser enyesado, por obvias razones nada informa respecto del punto (Cuad. 1, f. 348).
8.- Es pertinente examinar ahora si el tratamiento ordenado por el demandado (yeso circular o bota alta de yeso), según lo expuesto en párrafos anteriores, puede generar un juicio de responsabilidad médica contra aquél, juicio que en este evento se hace absolutamente necesario porque de lo contrario ninguna trascendencia tendría tampoco el yerro imputado al sentenciador, con más veras si, como se sabe, está de por medio la excepción de "culpa de tercero".
8.1.- Ciertamente el demandado responsabilizó al padre del paciente de no haberlo querido hospitalizar de forma inmediata como él lo ordenó desde la primera consulta, por pretender llevarlo a tratamiento médico a la ciudad de Bucaramanga. Sin embargo, según se vio, esta primera defensa está descartada porque el acervo probatorio demuestra otra cosa: que el médico demandado asumió la responsabilidad de ese tratamiento, en procura de obtener el restablecimiento de la salud del paciente, y que en lugar de férula de inmovilización como supuesto preparativo del susodicho viaje (según su historia clínica), lo que aplicó fue yeso circular o bota alta de yeso, tanto que, a continuación, dispuso reposo (pierna en alto) como medida complementaria, y revisión del paciente a los 15 días siguientes, cuando debería ser llevado de nuevo a su consultorio.
8.2.- En la forma en que lo tiene establecido la doctrina y la jurisprudencia, en el campo de la responsabilidad civil el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas. A este respecto la jurisprudencia de la Corte, a partir de su sentencia de 5 de marzo de 1940 (G.J. Tomo XLIX, pág. 116) ha sostenido, con no pocas vacilaciones, que la responsabilidad civil de los médicos (contractual o extracontractual) está regida en la legislación patria por el criterio de la culpa probada, salvo cuando se asume una expresa obligación de sanación y ésta se incumple, cual sucede, por ejemplo, con las obligaciones llamadas de resultado; criterio reiterado en términos generales por la Sala en su fallo de 30 de enero de 2001 (Exp. N° 5507), en el que ésta puntualizó la improcedencia de aplicar en esta materia, por regla de principio, la presunción de culpa prevista en el artículo 1604 del C.C., al sostener que, de conformidad con el inciso final de dicho precepto, priman sobre el resto de su contenido "las estipulaciones de las partes" que sobre el particular existan, añadiendo por lo consiguiente y no sin antes reconocer la importancia de la doctrina que diferencia entre las obligaciones de medio y de resultado, que "lo fundamental está en identificar el contenido y alcance del contrato de prestación de servicios médicos celebrado en el caso concreto, porque es este contrato específico el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el médico, y por contera el comportamiento de la carga de la prueba en torno a los elementos que configuran su responsabilidad y particularmente de la culpa, porque bien puede suceder, como en efecto ocurre, que el régimen jurídico específico excepcione el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código Civil, conforme lo autoriza el inciso final de la norma".
Y si bien es verdad que en dicho fallo (30 de enero de 2001) se precisó, en armonía con lo precedente, "que con independencia del caso concreto, no es dable, ni prudente, sentar precisos criterios de evaluación probatoria" porque es el alcance del contrato particularmente celebrado el que "ofrecerá los elementos para identificar cuál fue realmente la prestación prometida" y el que permitirá "establecer la relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente", también es de ver que en el mismo pronunciamiento la Corte dejó en claro que por no ser la responsabilidad civil del médico extraña al régimen general de la responsabilidad, respecto de ella "debe operar el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil)...", el que, en los precisos términos de dicha providencia, en algunos eventos debe hacerse actuar en sentido dinámico.
Si, entonces, el médico asume, acorde con el contrato de prestación de servicios celebrado, el deber jurídico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido con su intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio específico, este debe, con sujeción a ese acuerdo, demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar la adecuada relación causal entre dicha culpa y el daño por él padecido, si es que pretende tener éxito en la reclamación de la indemnización correspondiente, cualquiera que sea el criterio que se tenga sobre la naturaleza jurídica de ese contrato, salvo el caso excepcional de la presunción de culpa que, con estricto apego al contenido del contrato, pueda darse, como sucede por ejemplo con la obligación profesional catalogable como de resultado.
En el caso de este proceso, es evidente que el médico demandado asumió frente al padre del menor la obligación de asistencia profesional de éste en sus fases de diagnóstico y tratamiento, en procura de restablecer su salud, cometido para el que contó, desde el inicio de su intervención, con una placa radiológica tomada previamente en el "Centro de Eco-Radiografías" de la ciudad de Valledupar, y de su correspondiente lectura, suscrita ésta por el doctor Gabriel Pino, en la que se consigna: "Imagen de fractura que compromete tercio medio de la tibia, la cual presenta una apariencia y configuración de tipo oblicuo con mínimo desplazamiento hacia la región posterior. Existe moderado edema de los tejidos blandos, pero se observa marcada tumefacción de los tejidos blandos del cuello del pie, sin que se observen alteraciones en los núcleos de crecimiento a este nivel. ID: FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DE LA TIBIA. EDEMA SEVERO DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL CUELLO DEL PIE".
Con fundamento en la lectura de la placa radiológica manifestó el demandado, al contestar la demanda, que ordenó a los padres del menor Fabián Alberto Araque su hospitalización urgente (fl. 104 C. 1), y a "identificar en el menor lo que en la ciencia ortopédica se conoce como SINDROMES COMPARTIMENTALES AGUDOS" (fl. 108 C. 1), para más adelante, al referirse al "tratamiento" que los manuales traen para esa afección, citar de uno de ellos lo siguiente: "se debe practicar descompresión, fasciotomías amplias, sino, se producirá un proceso de isquemia que se perpetuará espontáneamente, pudiendo instalarse daño irreversible, consistente en contractura isquémica de volkman, necrosis tisular, etc.".
La experticia rendida por el Instituto de Medicina Legal y ciencias forenses el 17 de julio de 1995 (fls. 27 a 29 del cuaderno que contiene la actuación del Tribunal), arrojó el siguiente resultado, respecto de las preguntas formuladas para tales efectos por el ad – quem:
"1. PREGUNTA: Causas que produjeron la infección de FABIAN ALBERTO ARAQUE ZUTA, los cuales determinaron la conducta de los médicos de amputarle la pierna.
"RESPUESTA: La pierna se amputó por la necrosis de los tejidos, la que es debida a la trombosis arterial y luego se sobreinfecta ese tejido muerto, es un resultado y no una causa de la amputación y no fue el determinante de la amputación como si lo fue la trombosis y la necrosis de los tejidos.
"Si solo estuviera infectado, sin trombosis arterial se manejaría con antibióticos-limpieza quirúrgica y no llegaría a la amputación. Esta necrosis se debe a la falta de flujo sanguíneo (trombosis-oclusión de la arteria) que se origina en la comprensión que se hace sobre la arteria por la hinchazón y edema producidos por la fractura y el sangrado, todo esto dentro de un espacio no expandible como es la aponeurosis de la pierna y agravado por las manipulaciones del "sobandero" que aumenta la inflamación el dema y precipita el cuadro de obstrucción arterial. Este tejido muerto se sobreinfecta.
"2.PREGUNTA: Relación que existió entre el procedimiento curativo practicado por el doctor...y la infección desatada en la pierna del paciente.
"RESPUESTA: El tratamiento a realizar lo determina el diagnóstico que se haga de la lesión y en este caso no conocemos la Historia Clínica del Doctor Orozco.
"De todas maneras colocó un yeso, pero esto no produce infección, pero que si funcionó como coadyuvante – desencadenante de la necrosis, la que luego se sobreinfecta (ver pregunta anterior).
"Esta necrosis se produce en unas cuarenta y ocho (48) horas, asi que el yeso fue el último eslabón de la cadena, antes están la demora en consultar, las manipulaciones del sobandero y finalmente el yeso.
"3. PREGUNTA: Fue idóneo el procedimiento de curación practicado por el doctor Orozco al tratar al menor FABIAN ARAQUE?.
"RESPUESTA: El doctor no debió colocar yeso cerrado sin establecer antes el estado vascular de la pierna, más aún con los antecedentes descritos, y debió consignar los hallazgos de este examen en la Historia Clínica (que no se remitió).
Si el estado vascular era dudoso o malo debía llegar a Cirugía de manera inmediata y hacer fasciotomías, trombectomía (destapar la arteria) antibióticos etc. Estaría contraindicado el yeso.
"Así que no fue idóneo puesto que no hizo el diagnóstico correcto y eligió mal la conducta terapéutica indicada.
"4. PREGUNTA: Cuánto se disminuye la capacidad laboral con la amputación?
"RESPUESTA: Es variable de acuerdo a factores como edad, tipo de oficio, sitio de habitación y trabajo etc. Pero se puede ubicar entre 50 y 60% de la capacidad laboral total.
"CONCLUSIÓN: Hay falta del deber de cuidado de los padres que consultan tres (3) días tarde en un paciente con fractura y además lo llevan a sobandero.
"Hay falta del deber de cuidado del sobandero que hace ejercicio ilegal de la medicina y produce la aparición de la trombosis al manipular pues aumenta el sangrado, el edema y desalojo de fractura, de la que ignoraba su existencia.
"Hay falta a la norma de atención de parte del ortopedista que no hizo el diagnóstico correcto ni pidió exámenes que lo condujera al mismo y si instauró un tratamiento (yeso) que aceleró el cuadro que había originado el trauma mas el sobandero y la demora en la búsqueda de ayuda adecuada".
Del relacionado acervo probatorio emerge entonces que el estado de salud del paciente, al momento en que fue atendido inicialmente por el demandado, revestía especial delicadeza porque presentaba edema pronunciado y síndrome compartimental, tal como se desprende además de la declaración de parte del demandado al aseverar éste que el edema "llegaba hasta más o menos la rodilla" y "que la pierna tenía una fractura y estaba haciendo un síndrome de compartimento", por lo que era preciso su hospitalización inmediata para practicarle fasciotomías; no obstante lo cual, como quedó expuesto en otro aparte de esta providencia, el demandado, sin advertir a los padres del menor la imperiosa necesidad de ese procedimiento, asumió en forma personal su tratamiento, colocando bota alta de yeso en la extremidad afectada del paciente, y ordenando reposo con pierna en alto, para ser evaluado en 15 días, cuando ordenó ser llevado de vuelta a su consultorio. No remite, pues, a duda la culpa del médico demandado en el desenlace de la lesión sufrida por el paciente, que lo condujo finalmente a la amputación de dicha extremidad, no por falta de pericia porque en el expediente hay abundante prueba de su preparación académica, sino por desacierto en el diagnóstico y/o en el procedimiento terapéutico a seguir, que se convirtió, desde luego, en causa detonante de la lesión sufrida por el enfermo.
8.-3.- Adicionalmente, en el proceso hay elementos de convicción que conducen a estimar el tratamiento con bota alta de yeso, prescrito por el demandado, como causalmente adecuado para producir el resultado de la necrosis de la extremidad y su consecuente amputación, porque si bien es verdad que está igualmente acreditado, principalmente con el testimonio de Armando Castro Bonilla (o Castro Mojica) visible entre folios 309 a 312 del C. 1, que el menor fue llevado previamente a sobandero, lo que evidentemente pudo determinar el protuberante edema que de comienzo encontró el demandado que presentaba la pierna fracturada, lo cierto es que para entonces, como se deduce de la nota remisoria obrante al folio 3 del C. 1, ésta no presentaba el mayor grado de hinchazón ni el estado de frialdad que el demandado constató al retirar parcialmente el yeso, y mucho menos aún el color oscuro que presenció la testigo Ana Lilia Ortiz de Calderón, fuera de que aún partiendo de una particular agravación causada por el sobandero (cuestión en todo caso no acreditada en su verdadera dimensión), lo real e indiscutible es que de haber acertado el demandado en ordenar y practicar desde el primer momento fasciotomía, o de haber remitido real e inmediatamente el enfermo a un centro hospitalario para que tal procedimiento se practicara, el estado patológico de aquel, a juzgar por el contenido de la experticia de Medicina Legal, se habría controlado, situación que como se sabe no se dio porque el demandado colocó, contrariamente, un yeso circular, que en esas circunstancias estaba contraindicado. Además, no es atendible, por las razones que se dejaron expuestas en su oportunidad, que el padre de aquél se hubiese negado a someterlo a hospitalización en Valledupar por pretender trasladarlo a Bucaramanga, con más veras si adicionalmente a lo dicho, se tiene en cuenta que definido como se dice que tenía el padre ese propósito, a él le hubiese bastado simplemente con concretarlo así, para lo que no tenía la necesidad de acudir a la consulta del demandado; desde luego que si Araque Bautista llevó su hijo al médico en Valledupar, fue porque lógicamente no tuvo en mente hacerlo tratar en otro lugar diferente, reflexión tanto más creíble si se observa que carecía de recursos económicos para hospitalizarlo inclusive allí mismo, donde residía, como también quedó evidenciado en los autos.
Entonces, si, como surge de las pruebas, el edema de la pierna era entonces considerable y adicionalmente ésta presentaba síndrome compartimental, cuadro clínico-patológico frente al que se prescribió yeso circular, que estaba contraindicado, surge la íntima convicción para la Sala de que únicamente la conducta culposa del médico demandado es la que explica la causa del daño padecido por su paciente.
9.- Así, el tratamiento ordenado por el demandado (bota alta de yeso circular) constituyó causa adecuada de la producción del daño.
10.- La acusación, en consecuencia, prospera.
11.- No obstante la prosperidad del ataque, la Corte no proferirá en este momento la sentencia sustitutiva que en instancia corresponde, por cuanto considera pertinente decretar oficiosamente la prueba que se indicará en la parte dispositiva de esta sentencia, de conformidad con el inciso 2° del artículo 375 del C. de P.C.
DECISION
En armonía con lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, CASA la sentencia de 7 de mayo de 1996 que dictó la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar, en este proceso ordinario promovido por el representante legal del menor FABIAN ALBERTO ARAQUE ZUTA contra GUILLERMO OROZCO MARTINEZ, y, actuando en sede de instancia decreta la siguiente
PRUEBA:
Que por el Instituto de Medicina Legal se determine, de acuerdo con los antecedentes que registra este proceso, a cuánto asciende el costo monetario indispensable para restablecer la función del miembro amputado al paciente Fabián Alberto Araque Zuta, incluyendo en ese monto el valor de las prótesis que el caso requiera, así como las sumas que se requieran para su efectiva rehabilitación física y síquica.
Para tal efecto, se dispone que, por Secretaría, se envíe a dicho Instituto el oficio correspondiente, con copia de la Historia Clínica del Hospital Rosario Pumarejo de López y las pruebas que fijen el alcance de la intervención quirúrgica practicada.
COPIESE, NOTIFIQUESE Y DEVUELVASE AL TRIBUNAL DE ORIGEN
NICOLAS BECHARA SIMANCAS
MANUEL ARDILA VELASQUEZ
CARLOS IGNACIO JARAMILLO JARAMILLO
JORGE ANTONIO CASTILLO RUGELES
JOSE FERNANDO RAMIREZ GOMEZ
JORGE SANTOS BALLESTEROS
SILVIO FERNANDO TREJOS BUENO
SENTENCIA SUSTITUTIVA
1.- Observa la Corte, en sede de instancia, que ningún reparo ofrece la concurrencia de los presupuestos procesales necesarios para la decisión de mérito. Es de ver que el médico Guillermo Orozco Martínez admite haber prestado atención remunerada al menor Fabian Alberto Araque Zuta, según consta en el hecho primero de la demanda y su respuesta (cuad. 1, fs. 80 y 103), y que, de conformidad con lo visto en las reflexiones precedentes, obra prueba del daño recibido por ese paciente, quien perdió una de sus extremidades inferiores a consecuencia de plurales causas, entre las que aparece la intervención del demandado.
Desacertada como fue la decisión del juzgador de primera instancia esta será revocada en su integridad y, desde luego, sustituida por la declaratoria de responsabilidad del demandado.
2.- La excepción tendiente a demostrar que el daño es imputable a culpa de tercero, propuesta por el demandado, no prospera. Ella saldrá adelante solo y siempre que se demuestre que el daño tuvo por causa la exclusiva culpa de un tercero, lo cual aquí no ocurre, según lo visto, pues lo demostrado es que en la producción del daño participó no solo un tercero sino también el demandante y el propio demandado.
3.- Medicina legal concluye que el dañino efecto final se originó en la tardía consulta realizada por los progenitores del menor lesionado, más la actividad del sobandero, en cuanto ella "produce la aparición de la trombosis al manipular pues aumenta el sangrado, el edema y desalojo de fractura", y el tratamiento del ortopedista demandado, quien "no hizo el diagnóstico correcto ni pidió exámenes que lo condujera (sic) al mismo y sí instauró un tratamiento (yeso) que aceleró el cuadro que había originado el trauma más el sobandero y la demora en la búsqueda de ayuda adecuada" (cuaderno del Tribunal, fs. 29 y 30). Es claro entonces que el resultado adverso a la integridad física del menor Fabian Alberto Araque Zuta tiene por marco jurídico el fenómeno de la concurrencia de culpas, evento en el que, por obvias razones, tanto la responsabilidad como sus efectos deben ser distribuidos entre los agentes del daño, con criterio de prudencia y equilibrio, por el juez, puesto que ello entraña una cuestión de hecho que impide sentar reglas generales y que deberá ser resuelta según la natural individualidad de cada caso concreto.
Esa distribución, obvio, podrá cobijar los plurales causantes del dañino resultado si es que todos concurren al mismo juicio, cuando esto procede, o alcanzar sólo alguno de esos individuos, en hipótesis como la de autos, donde no es juzgada la actuación del tercero que participó en la producción del pernicioso efecto pero en escenario diverso al discutido, que fue el estadio donde se desenvolvió la participación del médico Guillermo Orozco Martínez.
Como el perjuicio fue avaluado en dictamen cumplido a propósito de fijar la cuantía para el recurso de casación y allí se estableció, sin discusión de las partes, la cantidad concreta de $59'601.192, cabe estimarlo para fijar el monto de la indemnización a cargo del médico Guillermo Orozco Martínez en la cantidad de $29'800.596, en el marco distributivo anunciado, dadas las peculiaridades que distinguen la situación de hecho en este asunto. Esa suma representa el 50% del monto total de la indemnización, y, para asignar ese grado de compromiso, se entiende que el profesional de la medicina, por el elevado nivel de su conocimiento, tenía a su alcance la mayor posibilidad de evitar la dañina secuela y por ende está obligado a responder en medida superior a la de otros agentes que contribuyeron a producirla.
4.- El demandado será condenado a pagar las costas de todo el proceso.
RESUELVE:
1.- REVOCAR, en su integridad, la sentencia dictada aquí por el Juzgado 1° Civil del Circuito de Valledupar el 21 de noviembre de 1994.
2.- DECLARAR que el demandado GUILLERMO OROZCO MARTINEZ es responsable, en los términos anunciados, del daño causado al paciente FABIAN ALBERTO ARAQUE ZUTA con la actividad médica desarrollada por aquel el 5 de junio de 1990, en Valledupar.
3.- NEGAR la excepción de culpa de tercero propuesta por el demandado.
4.- CONDENAR el demandado GUILLERMO OROZCO MARTINEZ a pagar la cantidad de $29'800.596.00 en favor de FABIAN ALBERTO ARAQUE ZUTA, a título de indemnización del daño recibido por este último.
5.- Costas de todo el proceso a cargo del demandado.
